نوع المرض
*
الجنسية
*
المحافظة
*
وضع رب الاسرة
*
دخل الاسرة الشهري
*
هل يعاني المنتسب من أي أمراض مزمنة أخرى او هل هو من ذوي الإحتياجات الخاصة
*
أقر بأن كافة المعلومات المدخلة صحيحة وبأن جمعية رعاية مرضى السيلياك الخيرية لا تتحمل أي مسؤولية قانونية حول صحة المعلومات
|