طلب اشتراك في الجمعية

الاسم الرباعي للمصاب * نوع المرض * إخترسيلياك المتعارف عليه بالأردن بحساسية القمحالتحسس القمحيعدم تحمل للجلوتينكرونز الجنس * إخترذكرأنثى تاريخ الميلاد * الجنسية * إخترالأردنيةالإماراتيةالبحرينيةالتونسيةالجزائريةالسعوديةالسودانيةالسوريةالصوماليةالعراقيةالعمانيةالفلسطينيةالقطريةالكويتيةاللبنانيةالليبيةالمصريةالمغربيةالموريتانيةاليمنيةأخرى الرقم الوطني / رقم الوثيقة *

المحافظة * إخترعمّانإربدالزرقاءالبلقاءمادباجرشعجلونالمفرقالكركالطفيلةمعانالعقبة اللواء * اختر المحافظة أولاً المنطقة / البلدة * اختر اللواء أولاً العنوان بالتفصيل * رقم موبايل التواصل * رقم موبايل بديل *

أرقام الهواتف يرجى التأكد من أن رقم الموبايل الأول يستقبل المكالمات الهاتفية، لضمان وصول بطاقة الانتساب إليكم. العضوية متاحة حالياً للمقيمين في الأردن، لذا يجب أن يكون الرقمان أردنيين ويبدآن بـ 07.

وضع رب الأسرة * إخترلا يستطيع توفير المواد الأولية مثل الطحينيستطيع توفير المواد الأولية فقط مثل الطحينيستطيع توفير المواد الأولية وبعض المواد الأخرى مثل المعكرونة والبسكويتيستطيع توفير المواد الأولية والكمالية من حلويات وغيرها طبيعة عمل رب الأسرة * عدد أفراد الأسرة * دخل الأسرة الشهري * إخترأقل من 250 دينار250 – 700 دينار701 – 1000 دينار1001 – 1500 دينارأكثر من 1500 دينار المنزل * إخترإيجارملك